Директору ГБОУ СО «ЕШИ №10»
Бузань Михаилу Дмитриевичу
от ___________________________________,
_____________________________________,
зарегистрированных по адресу:
_____________________________________,
проживающих по адресу:
_____________________________________,
контактный телефон:
_____________________________________,
адрес электронной почты:
_____________________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме на обучение
Прошу
зачислить
нашего
(моего)
ребенка
________________________________________________, ______________________ года рождения,
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________________________________,
в 1-й класс ГБОУ СО «ЕШИ № 10».
Уведомляю
о
потребности
нашего
(моего)
ребенка
________________________________________________
в
обучении
по
адаптированной
образовательной программе начального общего (или основного общего) образования и в создании
специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными
возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической
комиссии.
Даю согласие на обучение нашего (моего) ребенка по адаптированной образовательной
программе начального общего (или основного общего) образования ГБОУ СО «ЕШИ №10».
_____________________
(Дата)
_____________________
_________________________/_________________
ФИО
подпись
_________________________/_________________
ФИО
подпись
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской
Федерации»
прошу
организовать
для
нашего
(моего)
ребенка
__________________________________ обучение на русском языке и изучение родного русского
языка и литературного чтения на родном русском языке.
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, образовательными программами и локальными актами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся ГБОУ СО «ЕШИ № 10» ознакомлен(а).
_____________________
(Дата)
_____________________
_________________________/_________________
ФИО
подпись
_________________________/_________________
ФИО
подпись
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных нашего
(моего) ребенка в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, с целью организации
обучения и воспитания ____________________________________.
_____________________
(Дата)
_____________________
_________________________/_________________
ФИО
_________________________/_________________
ФИО
подпись
подпись
Приложения к заявлению:
копия паспорта ____________________________________ на 5 л. в 1 экз.;
копия паспорта ____________________________________ на 5 л. в 1 экз.;
копия свидетельства о рождении ____________________________________ на 1 л. в 1 экз.;
копия свидетельства о регистрации ____________________________________ по месту
жительства на 1 л. в 1 экз.;
справка с места работы родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка (при наличии
права внеочередного или первоочередного приёма на обучение) на 1 л. в 1 экз.;
копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии, выданного в отношении
____________________________________, в 1 экз.
_____________________
(Дата)
_____________________
_________________________/_________________
ФИО
подпись
_________________________/_________________
ФИО
подпись
